Interação entre medicamentos que inibem a tosse e outros medicamentos

O tratamento contra a tosse consiste em medicamentos que agem perifericamente, como expectorantes e mucolíticos, e medicamentos que agem no sistema nervoso central (SNC), como antitussígenos opióides e não opióides. Os expectorantes e mucolíticos apresentam poucas interações com outros medicamentos, e as interações mais importantes dessa classe de medicamentos estão relacionadas aos medicamentos de ação central. Por isso, as interações mais importantes se dão com medicamentos que agem no SNC, especialmente os depressores.

Abaixo estão relacionados os principais medicamentos utilizados, bem como suas principais interações.

Codeína: Interagem com opiáceos, analgésicos, anestésicos gerais, tranqüilizantes, sedativos, hipnóticos, antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoaminoxidase (IMAO), álcool, anti-histamínicos e outros depressores do SNC. Ex.: Tramadol (Tramal®), fenobarbital (Gardenal®). Essa interação pode potencializar os efeitos desses medicamentos. Portanto, o uso concomitante deve ser evitado ou administrado com cautela.

Dextrometorfano: A administração concomitante com IMAO pode causar hiperpirexia (febre alta), hiperexcitabilidade, colapso e deve ser evitada.

Guaifenesina: Quando associada com heparina, pode causar hemorragias, por inibir a aglutinação das plaquetas, dificultando os mecanismos hemostáticos que os doentes tratados com heparina necessitam para evitar sangramento. A administração concomitante deve ser evitada, ou o paciente deve ser acompanhado cuidadosamente.

Iodeto de potássio: Quando administrada concomitantemente com ciclofosfamida, causa aumento dos efeitos e da toxicidade da ciclofosfamida, uma vez que inibe a metabolização da ciclofosfamida por inibição de enzimas microssômicas hepáticas. Já quando administrada com lítio ou drogas antitireoideanas, podem potencializar efeitos bociogênicos. Devem portanto ser evitadas ou acompanhadas para administração dos efeitos.

Acetilcisteína: A acetilcisteína é utilizada como antídoto em casos de superdosagem de paracetamol. Pode ter sua utilização concomitante como uso terapêutico.

Bibliografia

FONSECA, A.L. Interações medicamentosas. 2ª Edição. São Paulo. EPUC, 1994. 481 p.

DELUCIA, R.; OLIVEIRA-FILHO, R. M.; PLANETA, C. S.; GALLACI, M.; Avellar, M. C. W. Farmacologia integrada. 3ª Edição. Rio de Janeiro. Revinter, 2007. 701 p.

CORDÁS, T. A.; BARRETTO, O. C. O. Interações medicamentosas. 1ª Edição. São Paulo. Lemos, 1998. 340 p.

BAXTER, K. Stockley’s Drug Interactions. 8ª Edição. Londres: Pharmaceutical Press, 2008, 679 p.

Medicamentos que inibem a tosse

A tosse é um dos mecanismos mais importantes de que organismo dispõe para proteger o trato respiratório da inalação de corpos estranhos e da retenção de secreções, como poeira, substâncias irritantes, etc, que ocorre através da rápida expulsão do ar contido nos pulmões, fazendo com que ele carregue elementos irritantes das vias aéreas para fora do corpo. Outros mecanismos protetores incluem a atividade ciliar das vias aéreas, o muco, a fagocitose e a broncoconstrição.

O reflexo da tosse pode se iniciar em diversos pontos do aparelho respiratório ou até mesmo fora dele. Nas vias aéreas, um estímulo químico pode ocorrer em praticamente toda a sua extensão, com exceção dos bronquíolos terminais e alvéolos. Enquanto isso, a mucosa da laringe e da traquéia é sensível a estímulos mecânicos e pode iniciar um acesso de tosse para expelir um corpo estranho. Nesse processo a broncoconstrição parece ter também um papel importante, pois é a forma pela qual muitos estímulos iniciam um episódio de tosse.

Uma vez iniciada, a tosse compreende três fases, facilmente identificadas: 1) Inspiratória – fase rápida que termina com o fechamento da glote; 2) Compressiva – fase em que os músculos expiratórios torácicos e abdominais elevam consideravelmente a pressão intrapleural; e 3) Expulsiva – fase em que há uma expulsão em alta velocidade do ar dos pulmões, carregando secreções e corpos estranhos.

Embora a tosse seja um reflexo protetor essencial, ela pode se tornar uma fonte de desconforto, irritação ou fadiga para o paciente. Podem também trazer outras complicações, como incontinência, deiscência de suturas, e disseminação de infecções. Suas causas são inúmeras, podendo ir de retenção de secreções, aspiração de irritantes químicos e mecânicos até doenças obstrutivas, infecções, alergias, neoplasias, etc.

Durante a avaliação de um paciente com tosse, além de se investigar a causa da tosse, deve-se também prestar atenção a alguns sinais, como a duração da tosse, período do dia em que mais ocorre, tipo e quantidade de expectoração, presença de sibilos, tabagismo, histórico familiar de alergias e infecções respiratórias.

Tratamento

O tratamento da tosse deve focar sempre na causa do evento, porém em alguns casos pode ser necessária a intervenção para prevenção dos acessos de tosse. Para isso, utilizam-se agentes de ação central (Opióides e não opióides) ou de ação periférica (expectorantes e mucolíticos), de acordo com a necessidade de cada caso.

Abaixo estão relacionados os principais medicamentos utilizados, bem como reações adversas que podem ocasionar.

• Antitussígenos opióides – Codeína (Setux®): por agir deprimindo o sistema nervoso central (SNC), a codeína pode provocar, principalmente em doses excessivas, depressão respiratória, convulsões e hipotensão. No entanto, seu principal efeito adverso consiste no ressecamento de secreções, o que pode ser útil em pacientes com secreção líquida abundante, além de náuseas, vômito e constipação.
• Antitussígenos não opióides – Dextrometorfano (Xarope Benalet®), Folcodina, Clobutinol, difenidramina (NOTUSS®): desenvolvidos explorando-se os efeitos colaterais de analgésicos, anti-histamínicos, simpatomiméticos, espasmolíticos e antipsicóticos, agem elevando o limiar de estimulação do centro da tosse. Praticamente não possuem efeitos adversos, o que faz com que substituam gradativamente os derivados do ópio no tratamento da tosse.
• Expectorantes – ambroxol (Mucosolvan®), guaifenesina (Glyteol®, Transpulmin®, Dimetapp®), iodeto de potássio: agem promovendo a eliminação de secreções broncopulmonares, por modificar sua produção e viscosidade. As reações adversas são pouco evidentes em medicamentos com ambroxol e guaifenesina em sua composição, e podem incluir náuseas, vômito, diarréia e erupções cutâneas. Já em medicamentos com iodeto de potássio em sua composição, as reações são mais presentes, podendo ocorrer distúrbios gastrointestinais, tireoidianos, reações de hipersensibilidade, irritação cutânea, febre e parotidite.
• Mucolíticos – Acetilcisteína, carbocisteína (Mucofan®, Mucotoss®, Mucoflux®), bromexina (Bisolvon®): agem reduzindo a viscosidade do muco, facilitando sua eliminação. Os principais efeitos adversos incluem estomatites, rinorreia, broncorreia, náuseas, vômitos, manifestações gastrointestinais e reações alérgicas.

Bibliografia

FONSECA, A.L. Interações medicamentosas. 2ª Edição. São Paulo. EPUC, 1994. 481 p.

DELUCIA, R.; OLIVEIRA-FILHO, R. M.; PLANETA, C. S.; GALLACI, M.; Avellar, M. C. W. Farmacologia integrada. 3ª Edição. Rio de Janeiro. Revinter, 2007. 701 p.

CORDÁS, T. A.; BARRETTO, O. C. O. Interações medicamentosas. 1ª Edição. São Paulo. Lemos, 1998. 340 p.

BAXTER, K. Stockley’s Drug Interactions. 8ª Edição. Londres: Pharmaceutical Press, 2008, 679 p.

Interação entre Inibidores da Fosfodiesterase 5 (IPDE5) e outros medicamentos

O tratamento da impotência sexual masculina por via oral se dá basicamente através de três medicamentos, chamados inibidores da fosfodiesterase 5 (IPDE5): sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®) e vardenafil (Levitra®). Estes fármacos são metabolizados pela isoenzima CYP3A4 do citocromo P450, e, portanto, qualquer tipo de substância que altere a disponibilidade dessa enzima no organismo poderá também ocasionar alterações na disponibilidade desses fármacos (vide tabela abaixo).

Além dessas substâncias, outras substâncias podem interferir na ação dos IPDE5 ou mesmo ter seu próprio efeito alterado. Abaixo estão listadas possíveis interações dos inibidores da PDE5 com outros medicamentos:

• Alfa bloqueadores – doxazosin, tamsulosin, alfuzosin, terazosin: Alfa bloqueadores são utilizados no tratamento da hipertensão, e o uso concomitante com IPDE5 pode resultar em hipotensão severa e hipotensão postural, com conseqüente tontura devido à exacerbação dos efeitos vasodilatadores. Recomenda-se que o paciente esteja estável no tratamento com alfa bloqueadores ao iniciar o tratamento com IPDE5, e que o tratamento seja iniciado na menor dose possível.
• Anti-hipertensivos – diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensinogênio (IECA), antagonistas do receptor de angiotensina II, bloqueadores de canal de cálcio, beta bloqueadores: poucos relatos de interação entre esses medicamentos são citados na literatura, não havendo problemas na administração de IPDE5 durante o tratamento com esses medicamentos. No entanto, observa-se que alguns bloqueadores de canal de cálcio, como diltiazem e verapamil, são inibidores do citocromo P450 isoenzima CYP3A4, pelo qual os IPDE5 são metabolizados, podendo levar a um aumento nos níveis deste medicamento. Sugere-se que o tratamento para disfunção erétil seja iniciado com a menor dose possível durante o uso concomitante com esses anti-hipertensivos.
• Azóis – cetoconazol, itraconazol: Por serem inibidores da CYP3A4, aumentam os níveis dos IPDE5, potencializando seus efeitos adversos. Durante a administração concomitante, pode-se observar também a manifestação de priapismo.
• Indutores da CYP3A4: Por ser a principal enzima de metabolização dos compostos inibidores da PDE5, qualquer substância que induza o aumento da disponibilidade da enzima CYP3A4 no organismo poderá ocasionar eventos não desejados no tratamento da disfunção erétil, por diminuir a biodisponibilidade dos IPDE5, necessitando assim um ajuste de dose para que o tratamento produza o resultado esperado
• Macrolídeos – eritromicina, azitromicina, claritromicina: Por serem inibidores moderados da isoenzima CYP3A4, inibem o metabolismo dos IPDE5, aumentando seus níveis séricos, exacerbando também os efeitos adversos. Sugere-se que o tratamento para disfunção erétil seja iniciado com a menor dose possível durante o uso concomitante com macrolídeos.
• Nitratos: os IPDE5 potencializam os efeitos hipotensores dos nitratos, que pode resultar em hipotensão séria e até mesmo princípio de infarto do miocárdio, potencialmente fatal. Por esse motivo, o uso concomitante de nitratos e inibidores de PDE5 é contra indicado.
• Inibidores de protease – indinavir, saquinavir, ritonavir, indinavir: inibem a atividade da isoenzima CYP3A4, aumentando os níveis séricos dos IPDE5, exacerbando seus efeitos adversos.
• Diidrocodeína: seu uso concomitante com IPDE5 pode ocasionar severo priapismo.
• Ecstasy (MDMA): o uso concomitante com IPDE5 pode ocasionar priapismo e séria dor de cabeça.

Tabela 1.4 - Fármacos que induzem/inibem o citocromo P450 isoenzima CYP3A4

 

Bibliografia

BAXTER, K. Stockley’s Drug Interactions. 8ª Edição. Londres: Pharmaceutical Press, 2008.

Medicamentos que promovem ereção

O que é disfunção erétil?

A disfunção erétil é a incapacidade de conseguir ereção ou incapacidade de mantê-la. A ereção ocorre quando os corpos cavernosos do pênis enchem-se de sangue devido à uma estimulação sexual, que ativa centros específicos no sistema nervoso. Desta forma a ereção é um fenômeno de origem NERVOSA (requer estímulo sexual) e VASCULAR (requer aumento do fluxo sanguíneo para o pênis). Devido à grande importância do evento vascular, pessoas com problemas cardiovasculares (hipertensão, colesterol elevado, diabetes, infartados, fumantes, etc) apresentam maior risco de desenvolver a disfunção erétil.

Quais os medicamentos utilizados?

Existem vários medicamentos que podem ser utilizados, por vias distintas. O tratamento oral deveria sempre ser a primeira opção pelo excelente relação custo/beneficio e pela facilidade de administração. Atualmente, existem 3 substâncias autorizadas a serem comercializadas por via oral: vardenafil (Levitra), sildenafil (Viagra) e tadalafil (Cialis). Essas substâncias atuam inibindo a ação da enzima fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) no tecido erétil do pênis. 

Quando uma ereção se inicia, ocorre liberação de óxido nítrico (NO) pelas terminações nervosas no pênis, que promove um suave relaxamento muscular. Isso ocorre porque o NO ativa a enzima guanilato ciclase que  promove a transformação de guanosina trifostato (GTP) em guanosina monofosfato cíclico (cGMP), um composto que causa a redução na quantidade de cálcio dentro da célula muscular, promovendo a ereção peniana através do aumento do influxo sanguíneo decorrente da vasodilatação local.

No entanto, o cGMP é degradado pela enzima PDE5, que existe em grandes quantidades no pênis. É por isso que a capacidade dos inibidores de PDE5 de bloquear a ação da mesma é tão essencial. A droga possibilita o acúmulo de cGMP, que permite que uma ereção ocorra e se mantenha.

Quais as reações adversas ?

Essas drogas orais podem causar dor de cabeça, congestão nasal, mialgia, dor nas costas, visão embaçada ou distorcida.

Abaixo estão algumas outras formas de tratamento e diferentes maneiras de administração:

Sublingual: Apomorfina
Dentre as reações adversas podem ocorrer: Náusea, dores de cabeça e tontura.

Injeções penianas: Prostaglandina E1, Fentolamina, Papaverina
Dentre as reações adversas podem ocorrer: Priapismo (ereção prolongada e dolorosa do penis), fibrose peniana

Intra-uretral: Prostaglandina E1
Dentre as reações adversas podem ocorrer: Pressão baixa, dor, irritação vaginal na parceira.

Tópico: Nitroglicerina, gel de Papaverina, gel de Minoxidil, Prostaglandina E1
Dentre as reações adversas podem ocorrer: irritação local, ereção prolongada e irritação vaginal na parceira.

Disfunção erétil é altamente prevalente em homens idosos e geralmente está associada a doenças crônicas e fatores de riscos (conforme discutidos no inicio).  Pacientes e parceiras devem procurar um médico antes de iniciar qualquer tipo de tratamento, mesmo que estes sejam, de forma geral, seguros e eficazes em homens idosos.

Esqueci de tomar o anticoncepcional, e agora ???

Se você esqueceu-se de tomar uma pílula da cartela, tome-a assim que se lembrar, desde que se respeite o período máximo de até 12 horas do horário habitual de tomada.

Se esse período for maior que as 12 horas, existe a orientação conforme a semana em que ocorreu o esquecimento. A seguir,  abordamos maneiras de como proceder no caso de contraceptivos de 21 ou 24 comprimidos, que são os mais comuns do mercado.

Cartela com 21 comprimidos:

Se o esquecimento foi na primeira semana (7 primeiros comprimidos) – se manteve relações sexuais na semana anterior, deverá procurar um médico;

Se não manteve relações sexuais na semana anterior, deverá tomar o comprimido esquecido assim que lembrar e se proteger de outra maneira (com camisinha por exemplo por 7 dias)

Se o esquecimento foi na segunda semana (8º ao 14º comprimido) – tomar o comprimido esquecido, não há necessidade de se proteger de outra maneira.

Se o esquecimento foi na terceira semana (15º ao 21º comprimido) – 1ª opção é tomar o comprimido esquecido e iniciar nova cartela sem o intervalo de 7 dias e a 2ª opção é parar de tomar os comprimidos que ainda restam a partir do esquecido, fazer um intervalo de até 7 dias e iniciar nova cartela.

Cartela com 24 comprimidos:

Se o esquecimento foi  entre o 1º e o 7º comprimido – se manteve relações sexuais na semana anterior, deverá procurar um médico;

Se não manteve relações sexuais na semana anterior, deverá tomar o comprimido esquecido assim que lembrar e se proteger de outra maneira (com camisinha por exemplo por 7 dias).

Se o esquecimento foi entre o 8º e 14º comprimido – tomar o comprimido esquecido, não há necessidade de se proteger de outra maneira.

Se o esquecimento foi entre o 15º e 24º comprimido – 1ª opção é tomar o comprimido esquecido e iniciar nova cartela sem o intervalo de 4 dias e a 2ª opção é parar de tomar os comprimidos que ainda restam a partir do esquecido, fazer um intervalo de até 4 dias e iniciar nova cartela.

Nos casos dos anticoncepcionais injetáveis mensais qualquer problema observado durante a aplicação do produto (vazamento, sangramento, eventuais sobras na seringa de aplicação) a paciente deverá esperar uma nova menstruação e durante esse período é aconselhável se proteger de outra maneira (com camisinha por exemplo).

Anticoncepcionais Orais

Os contraceptivos orais podem ser de 2 tipos: os que combinam na formulação (estrógeno + progestágeno) e os que contêm apenas progestágeno. Os estrógenos usados são etinilestradiol em doses de 20-50 mcg ou mestranol em doses de 50-100 mcg. Os progestágenos podem ser derivados do 19-noretisterona (ex.: noretinodrel, etinodiol, norgestrel, noretisterona, linoestrenol) ou mais raramente do 17-α-hidroxiprogesterona (ex.: megestrol) em doses que variam de 0.25-5,0 mg.

Os anticoncepcionais orais combinados podem ser :

Monofásicos: são os mais comuns e apresentam 21 comprimidos todos com mesma composição e dose.

Bifásicos: contêm 2 tipos de componentes ativos de cores diferentes, com hormonios em proporções diferentes (variam de acordo com o dia do ciclo). Apresentam-se em 22 comprimidos que devem ser tomados de acordo com a ordem estabelecida na embalagem (imitam o ciclo menstrual no que diz respeito a quantidade de hormonio nos diferentes dias do ciclo).

Trifásicos: contêm os hormônios em 3 doses diferentes. Deve ser tomado com a ordem estabelecida na embalagem.

Monofásico Contínuo: São os mais recentes e apresentam 28 comprimidos com a mesma dose de hormonios nos comprimidos.

Esses medicamentos (combinados de hormonios) costumam ser administrados por um período de 20-21 dias.

Qual a função do estrógeno ?

Impedir a ovulação.

Qual a função do progestágeno ?

Modular a estrutura do endométrio (membrana que reveste a parede uterina), de modo que mesmo havendo a fecundação do óvulo, este não conseguirá se fixar no útero. Há também alteração da viscosidade do muco que dificulta os movimentos dos espermatozóides.

Os anticoncepcionais orais a base de progestágenos apenas podem ser:

Minipílulas: encontrados em apresentações com 35 comprimidos ativos com mesma composição e dose.

Anticoncepcionais orais com doses maiores de progestágenos: estes tipos contêm apenas desogestrel na dose de 75 mcg por comprimidos e apresentam-se  em embalagens com 28 comprimidos. É uma exceção pois atua também impedindo a ovulação alem de modular a estrutura do endométrio.

RISCOS DE USO DE ANTICONCEPCIONAIS A BASE DE PROGESTÁGENOS APENAS: masculinização, aparecimento de pêlos, a voz pode ficar mais grossa, risco de aumento de peso e desenvolvimento de osteoporose. A eficácia destes anticoncepcionais é menor, pois diferente da associação, que inibe a ovulação, eles aumentam a secreção de muco, reduzindo a mobilidade de espermatozóides e dificultando a implantação. Ocorrem pequenos sangramentos eventuais com o uso destas pílulas.

Outros tipo de anticoncepcionais:

Injetável mensal: são combinados de hormonios e podem existir nas seguintes composições

 25 mg de acetato de medroxiprogesterona e 5mg de cipionato de estradiol;
 50 mg de enantato de noretisterona e 5 mg de valerato de estradiol;
150 mg de progesterona e 10 mg de enantato de estradiol;
150 mg de acetofenido de algesterona e 10 mg de enantato de estradiol.

Vantagem: fácil uso (uma aplicação por mês)
Desvantagens: aplicação intramuscular (repetidas – todos os meses), altera o periodo de duração da menstruação

Injetável trimestral: contém apenas um progestágeno, o acetato de medroxiprogesterona

Vantagens: Muito seguro e eficaz, não requer rotina diaria de administração (esquecimento)
Desvantagens: Em caso de efeitos colaterais nao dá para ser retirado, demora no retorno da fertilidade

Alem desses existem também: implante subdérmico, sistemas transdérmicos (adesivos), anéis vaginais (que liberam hormonios diariamente).

Interação com:

Alcool: Diminui a tolerância dos efeitos danosos causados pelo alcool.

Anti-ácidos: Não há interação.

Antibióticos que atuam sobre a flora intestinal (ampicilina, cloranfenicol, neomicina, nitrofurantoína, penicilina V, sulfonamidas e tetraciclinas): Diminuição do efeito anticoncepcional, pois as bactérias intestinais produzem enzimas essenciais para que se realize a circulação dos anticoncepcionais (passagem pelo figado). Podem ocasionar maior incidencia de hemorragias digestivas.

Anticoagulantes: Diminuição da eficácia dos anticoagulantes.

Anticonvulsivantes (barbitúricos): Diminuição do efeito anticoncepcional por aumento do metabolismo dos componentes estrogênicos e prostogênicos por indução enzimatica (figado).

Benzodiazepínicos: A associação estrógeno/progestágeno pode interferir no metabolismo oxidativo dos benzodiazepínicos, diminuindo o metabolismo de alguns (dizepam, clordiazepóxido) e aumentando de outros (lorazepam, oxazepam).

Corticosteróides: Diminuição do metabolismo hepático, levando aumento da ação anti-inflamatória.

Fenitoína: Aumento no metabolismo dos estrógenos conjugados (diminui efeito dos anticoncepcionais).

Fumo: Pode  aumentar o risco de desenvolvimento de tromboembolismo.

Outra situação comum (porém deve ser utilizada com cuidado) é a utilização de Pípula do dia seguinte (contraceptivos emergenciais ou pós-coito). Existem 2 tipos de preparações dessa pílula: uma é composta de 2 doses da minipilula (0,75 mg de levonorgestrel por pípula); a outra contém 2 pílulas de 0,25 mg de levonorgestrel e 0,05 mg de etinilestradiol por pílula, ambas administrada com intervalo de 12 horas. A primeira dose dessas preparações dever ser tomada nas primeiras 72 horas após a relação sexual, e deve ser seguida 12 horas mais tarde por uma segunda dose. A eficácia está em torno de 60 -80%. Os efeitos colaterais mais comuns são dor de cabeça, náusea e vômito.

Situações que a administração da pílula do dia seguinte é contra-indicada: histórico de doença tromboembólica, doença vascular cerebral, infarto do miocardio, doença coronariana ou hiperlipidemia congênita, suspeita ou presença de câncer de mama, carcinoma do aparelho reprodutor feminino, sangramento vaginal anormal, comprometimento das funções hepáticas e gravidez.

É importante lembrar que o uso de qualquer anticoncepcional seja realizado com acompanhamento médico e que nenhum deles é 100% eficaz sendo assim o risco de gravidez existe mesmo que mínimo.

Post Inaugural!!!

Sejam muto bem vindos ao blog Interação Farmacêutica !!!!! Neste canal iremos postar informações dos principais tipos de interações que existem quando administramos medicamentos. Entendemos que a população que faz uso de medicação carece de um serviço de informações que deixe claro os tipos de restrições que existem para que a farmacoterapia retorne um bom resultado. Como primeiro tópico iremos abordar os anticoncepcionais que geram muitas duvidas nas mulheres. Até !